固定的与脑血流自动调节导向的血压阈值在缺血性脑卒中机械取栓术后的比较

Fixed Compared With Autoregulation-Oriented Blood Pressure Thresholds After Mechanical Thrombectomy for Ischemic Stroke

Petersen NH, Silverman A, Strander SM, et al. Fixed Compared With Autoregulation-Oriented Blood Pressure Thresholds After Mechanical Thrombectomy for Ischemic Stroke. Stroke. 2020;51(3):914-921. doi:10.1161/STROKEAHA.119.026596

摘要

背景与目的：

急性缺血性脑卒中脑血流自动调节丧失使得患者血压容易波动。血管内取栓术后管理好血压能避免大脑低灌注或灌注过多。本观察研究对个体化的根据脑血流自动调节设定的血压目标与静态收缩压阈值进行比较。

方法：前瞻性纳入了 90 例血管内取栓术的脑卒中患者。通过对近红外光谱法组织氧合（脑血流替代指标）随着平均动脉压的波动而变化的查询来持续测量自动调节功能。由此产生的自动调节指数用来表示自动调节保留最完整的血压区间的趋势。计算每个患者平均动脉压超过自动调节上限或者低于下限的时间百分数。以相同方式计算收缩压超过固定阈值的时间。以 90 天的改良兰金量表（MRS）评估神经功能预后。

结果：90 例患者都成功计算出了个体化的自动调节界限（年龄 71.6±16.2，47% 为女性，平均 NIHSS 评分为 13.9±5.7，监测时间 28.0±18.4 消失）。平均动脉压超过自动调节上限的时间百分比与 90 天预后不佳有关（高出的时间每延长 10% 的比值比（OR）为 1.84 [95% CI，1.3 -2.7]，P=0.002），而且出血转化患者超过自动调节上限所占的时间比例更高（10.9% 比 16.0%，P=0.042）。尽管随着收缩压在 140 和 160 mm Hg 阈值之上的时间增加统计学上并无预后恶化的趋势，但与个体化的方法相比，其效应量更小。

结论：无创性方法找到脑卒中患者的个体化血压阈值是可行的。偏离阈值的界限值将来脑损伤和神经功能预后不良的风险可能会增加。尽管确定最佳的血流动力学管理方法尚需随机对照实验炎症，不过该方法提供了一种比把收缩压维持在预设值以下的经典方法更好的策略。

原文

Background and Purpose:
Loss of cerebral autoregulation in the acute phase of ischemic stroke leaves patients vulnerable to blood pressure (BP) changes. Effective BP management after endovascular thrombectomy may protect the brain from hypoperfusion or hyperperfusion. In this observational study, we compared personalized, autoregulation-based BP targets to static systolic BP thresholds.
Methods:
We prospectively enrolled 90 patients undergoing endovascular thrombectomy for stroke. Autoregulatory function was continuously measured by interrogating changes in near-infrared spectroscopy-derived tissue oxygenation (a cerebral blood flow surrogate) in response to changes in mean arterial pressure. The resulting autoregulatory index was used to trend the BP range at which autoregulation was most preserved. Percent time that mean arterial pressure exceeded the upper limit of autoregulation or decreased below the lower limit of autoregulation was calculated for each patient. Time above fixed systolic BP thresholds was computed in a similar fashion. Functional outcome was measured with the modified Rankin Scale at 90 days.
Results:
Personalized limits of autoregulation were successfully computed in all 90 patients (age 71.6±16.2, 47% female, mean National Institutes of Health Stroke Scale 13.9±5.7, monitoring time 28.0±18.4 hours). Percent time with mean arterial pressure above the upper limit of autoregulation associated with worse 90-day outcomes (odds ratio per 10% 1.84 [95% CI, 1.3-2.7] *P*=0.002), and patients with hemorrhagic transformation spent more time above the upper limit of autoregulation (10.9% versus 16.0%, *P*=0.042). Although there appeared to be a nonsignificant trend towards worse outcome with increasing time above systolic BP thresholds of 140 mm Hg and 160 mm Hg, the effect sizes were smaller compared with the personalized approach.
Conclusions:
Noninvasive determination of personalized BP thresholds for stroke patients is feasible. Deviation from these limits may increase risk of further brain injury and poor functional outcome. This approach may present a better strategy compared with the classical approach of maintaining systolic BP below a predetermined value, though a randomized trial is needed to determine the optimal approach for hemodynamic management.
Keywords: arterial pressure; blood pressure; brain; hemorrhage; thrombectomy.

改良兰金量表 mRS

	modified Rankin scale mRS	改良兰金量表
0	完全没有症状。	尽管可能会有轻微症状，但患者自脑卒中后，没有察觉到任何新发生的功能受限和症状。
1	有症状无明显残障。能完成所有经常从事的职责和活动。	患者有由脑卒中引起的某些症状，无论是身体上还是认知上的（比如影响到讲话、读书、写字；或身体运动；或感觉；或视觉；或吞咽；或情感），但可继续从事所有脑卒中以前从事的工作、社会和休闲活动。用于区分级别 1和 2 的关键问题可以是，“是否有些事情你过去经常做，但直到脑卒中以后你不能再做了？”。频率超过每月一次的活动被认为是经常性（usual）活动。
2	轻度残障。不能完成所有以前能从事的活动，但能处理个人事务而不需帮助。	某些脑卒中以前可以完成的活动（如开车、跳舞、读书或工作），脑卒中后患者不再能够从事，但仍能每日照顾自己而无须他人协助。患者能够不需要别人的帮助穿衣、行走、吃饭、去卫生间、准备简单的食物、购物、本地出行等。患者生活无需监督。设想这一级别的患者可在无人照顾的情况下单独居家一周或更长时间。
3	中度残障。需要一些协助，但行走不需要协助。	在这一级别，患者可以独立行走（可借助辅助行走的器械），能够独立穿衣、去卫生间、吃饭等，但是更复杂的任务需要在别人协助下完成。例如，需要他人代替完成购物、做饭或打扫卫生的工作，和一周不止一次看望患者以确保完成上述活动。需要协助的不仅是照顾身体，更多的是给予建议，比如：在这一级别的患者将需要监督或鼓励来处理财务。
4	重度残障。离开他人协助不能行走，以及不能照顾自己的身体需要。	患者需要其他人帮助打理日常生活，无论是行走、穿衣、去卫生间或吃饭。患者需要每天照看至少一次、通常是二次或更多次，或必须和看护者住得很近。为区分级别 4 和 5，考虑患者是否能够在一天当中，常规单独生活适当的时间。
5	严重残障。卧床不起、大小便失禁、须持续护理和照顾。	虽然不需受过培训的护士，但需要有人整个白天和夜间数次照看。
6	死亡

改良Rankin量表是用来衡量脑卒中后患者的神经功能恢复的状况。黑体字显示了每一级别的正式定义，斜体字则给予了进一步指导，以期减少不同观察者间可能产生的误差，但对面谈的架构没有要求。请注意仅考虑自脑卒中以后发生的症状。假如患者无须外界帮助，可在某些辅助装置的帮助下行走，则被视为能够独立行走。
如果两个级别对患者似乎同样适用，并且进一步提问亦不太可能做出绝对正确的选择，则应选择较为严重的一级。