血流与复苏

从血流视角出发看心肺复苏的心脏按压

心跳骤停时心脏按压提供心输出量，目标是满足重要生命器官的最低血流需要。

自主心跳循环（ROSC）恢复后，MAP 达不到 65 mmHg 的情况很常见，即使使用血管活性药物仍有相当一部分达不到目标。

血压不达标，血流就不达标。压力差是液体流动的驱动力。

这时继续心肺复苏持续心脏按压，血压往往比停止按压要高，特别是从有创监测看非常明显，血压提升意味着相同阻力情况下血流很可能是增加的，这就给我们进一步解决心输出量不足的原因争取了时间。

心脏按压对患者造成的伤害最常见的是肋骨骨折。心肺复苏指南为了鼓励人们开始心肺复苏，提到对正常人进行心脏按压造成的伤害不大。

麻醉领域的研究表明术中抢救患者在心跳停止前就开始心肺复苏效果更好。

总之，围心肺复苏期间只要血压不达标就不要停止心脏按压有可能会让一部分患者获救。

心跳骤停的可逆病因

5H5T 记忆口诀

体温容量钾氢氧，

心肺栓塞填毒气。

使用白话可能更好记忆 ----

体温计的容量很大能加很多氢气和氧气，

心脏和肺都有栓塞还使劲往里添加毒气，试问这些问题不解决哪儿还能活啊。

5H	5H 中文
Hypovolemia	低血容量
Hypoxia	缺氧
Hydrogen ion (acidosis)	氢离子（酸中毒）
Hypo-/hyperkalemia	低钾 / 高钾
Hypothermia	低体温

5T	5T 中文
Tension pneumothorax	张力性气胸
Tamponade, cardiac	心包填塞
Toxins	中毒
hrombosis, pulmonary	肺血栓栓塞症
Thrombosis, coronary	心脏冠脉栓塞

肺血栓栓塞心肺复苏中溶栓的成功经验

确保按压质量

2020 年 12 月 30 日，再过一天就是 2021 年，北戴河医院重症医学科收治了一名心肌梗死呼吸心跳骤停的男性尘肺患者，入院前经历了 6 次电除颤，心肺复苏时间长达 20 分钟。

2020 年 1 月 3 日夜间患者再次心跳骤停。

医护实施心肺复苏，持续心脏按压。

通过 PICCO（Pulse-indicated continuous cardiac output，脉搏指示连续心排出量监测）上的血压监测确保心脏按压的质量，要求平均动脉压（MAP）大于 65 mmHg。按压中 MAP 可以达到 65 mmHg 以上，心跳恢复后，血压维持不住，心脏指数（CI）掉到 2 以下，收缩压（SBP）快速落到 40mmHg 以下。

马上把关键点放在血流上，首先是减少按压中断，并且盯着 PICCO 的数值，让 MAP 大于 65，可以见到 CI 最高可以达到 5.5 左右。

“5T” 之肺栓塞

是什么原因？能排除肺血栓栓塞吗？

床旁超声发现右室扩大，右颈内静脉（留有中心静脉导管）、左腘静脉有血栓。

基本断定是肺栓塞，眼下可能就只有溶栓一条路。

错了怎么办？脑出血怎么办？何况昨天肺出血才刚刚停止。

根本没有时间面面俱到了，患者生还的机会随着复苏时间延长将越来越渺茫。

家属决定冒险一试，同意溶栓，这是最后一丝希望。

溶栓成功，循环逐渐稳定，当然血管活性药物逐渐减量，但不能停，患者毫无反应，瞳孔大到边。

所有努力最可能的结果仍然是失败。

感染放过谁？

感染起来了，氧合越来越差，循环也不行了。

调整抗感染方案，纤维支气管镜吸痰，护理高要求。

1 月 6 日下午，氧合越来越低，再次心跳骤停，又一次成功的心肺复苏。

尿少，酸中毒，需要积极解决，开始床旁血液净化治疗。

医生护士家属都在尽力做，但哪儿还有希望啊！似乎撤掉生命支持措施的那一刻随时都会到来。

起死回生

渐渐地，感染在好转，肺功能在好转，循环在好转。

不放弃，不抛弃，继续抢救。

1 月 11 日，瞳孔有反应了，喊他睁眼了。

这是患者死过 3 回，昏迷 12 天后最令人激动和惊讶的表现了。

1 月 19 日患者完全清醒。

后续治疗同样不简单：精心护理患者，调整镇静镇痛，撤呼吸机，拔气管插管深静脉导管，停 CRRT 转间断透析。

待到转普通病房时，重症医护由衷感叹：有命才有家，xxx 好样的。

健康所系，性命相托，我们不辱使命。