急性胆道系统感染的诊断和治疗指南 2021 版

中华医学会外科学分会胆道外科学组

【摘要】 为规范和提高我国急性胆道系统感染诊断和治疗水平，中华医学会外科学分会胆道外 科学组依据最新文献和循证医学证据更新修订了《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2011 版）》。 本指南阐述了急性胆道系统感染发病的危险因素及诊断和严重程度分级标准，并明确了急性胆道系 统感染的治疗方法，希望能进一步规范抗菌药物的使用。急性胆道系统感染的治疗应综合外科干预、 抗菌药物治疗和全身管理，在专科医师主导下，采取合理诊疗措施，准确把握手术方式和时机，规范使 用抗菌药物，使患者获得最佳治疗获益。

【关键词】 胆道疾病； 实践指南； 急性胆道系统感染； 诊断； 治疗

Guidelines for diagnosis and treatment of acute biliary tract infections(2021)

Branch of Biliary Surgery, Chinese Society of Surgery, Chinese Medical Association

Corresponding authors: Zhao Yupei, Department of General Surgery, Peking Union Medical College

Hospital, Peking Union Medical College, Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing 100730, China, Email: zhao8028@263.net; Quan Zhiwei,Department of General Surgery,Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200092, China, Email: zhiwquan@163.com

【Abstract】 To further improve the standard of diagnosis and treatment of acute biliary tract infections in China, the Branch of Biliary Surgery, Society of Surgery, Chinese Medical Association has revised the guidelines for the diagnosis and treatment of acute biliary tract infections (2011).The guidelines describe the risk factors of acute biliary tract infections, propose diagnostic methods and severity classification criteria, and define the treatment of acute biliary tract infections and the standardized application of antibiotics. The treatment of acute biliary tract infection should be combined with surgical care, antimicrobial therapy and systemic management, and should be completed under the guidance of experienced surgical specialist. Reasonable selection of diagnosis and treatment measures, accurate understanding of surgical procedures and standardized use of antibiotics can achieve maximum treatment result for acute biliary tract infection.

【Key words】 Biliary tract diseases; Practice guideline; Acute biliary tract infections; Diagnosis; Treatment

急性胆道系统感染主要包括急性胆囊炎和急 性胆管炎。流行病学调查结果显示，10%~15% 的 人群患有胆道结石，其中 1%~3% 每年发生急性胆 囊炎或急性胆管炎［1‐4］ 。如未及时治疗易导致感染 加重，甚至发展为脓毒血症、感染性休克或多器官 功能衰竭，并危及生命［5‐7］ 。 近年来，随着抗菌药物的广泛使用，细菌的耐 药性逐渐增加，多重耐药菌的检出率不断升高，急性胆道感染的诊治日趋复杂。为进一步规范急性 胆道系统感染的诊断和治疗，在 2011 年制定的《急 性胆道系统感染的诊断和治疗指南》基础上，中华 医学会外科学分会胆道外科学组对原指南进行修 订和更新，希望为临床工作提供更合理与具体的诊 断和治疗策略。

本指南中所涉及的诊断和治疗策略依据循证 医学证据的分级系统，将证据质量划分为高、中、 低、极低 4 个等级。推荐等级分为强烈推荐或条件 推荐，对缺乏循证医学证据但临床广泛关注的问 题，则采取最佳实践声明的推荐方式。

一、急性胆囊炎

（一）急性胆囊炎的病因和预后

急性胆囊炎的发病率占所有急腹症的 3%~ 10%。其中约 95% 的患者合并胆囊结石，为结石性 胆囊炎，其余为非结石性胆囊炎［1］ 。总体上，急性 胆囊炎的病因包括胆囊管梗阻、胆汁淤积和细菌感 染等。

不同病因的致病机制不同：

（1）胆囊管梗阻： 多由结石嵌顿引起，导致胆汁排出受阻、淤积和浓 缩，高浓度的胆盐可损伤胆囊黏膜。此外，结石本 身亦可直接损伤胆囊黏膜，引起急性炎症改变，而 胆囊内的细菌会进一步加速胆囊黏膜炎症的发展。

（2）细菌感染：引起胆囊炎的细菌主要包括革兰阴 性杆菌和厌氧菌。感染途径为通过胆道逆行进入 胆囊、血液途径和淋巴途径。

（3）胆汁淤积：如严重 创伤、烧伤、长期胃肠外营养、大手术后等导致的胆 汁淤积、胆囊壁缺血状态亦可诱发急性胆囊炎。此 外，糖尿病、肥胖、蛔虫、妊娠、艾滋病等亦是急性胆 囊炎的高危因素。

急性胆囊炎的病程若未得到控制，可导致近、 远期并发症。近期并发症包括胆囊穿孔、胆汁性腹 膜炎、胆囊周围脓肿、肝脓肿等；远期并发症包括胆 囊结肠瘘、胆囊十二指肠瘘、胆囊‐胆管瘘等。尽管 急性胆囊炎的总病死率仅约 1%，但由于我国急性 胆囊炎患者基数庞大，因此仍不容忽视［1，8‐11］ 。

（二）急性胆囊炎的诊断

临床上急性胆囊炎的诊断基于局部炎症、全身 炎症和影像学三个方面的表现（表 1）［12］ 。对于急 性胆囊炎影像学诊断方法的应用，建议如下。

1. 超声检查：

为急性胆囊炎的首选检查方法， 其灵敏度和特异度分别为 81% 和 83%。

诊断依据 包括：

（1）胆囊壁增厚（厚度 > 4 mm），胆囊增大 （宽≥4 cm）；

（2）存在胆囊结石（伴或不伴颈部嵌 顿）；

（3）胆囊周围积液，胆囊周围可见低回声带、胆 囊壁 “双边征”（低质量证据，强烈推荐）［12］ 。

2.CT 检查：

腹部 CT 扫描可清晰显示胆囊周围 液体聚集、胆囊增大、胆囊壁增厚等征象，可作为急 性胆囊炎检查的较好选择（中等质量证据，条件推 荐）。在感染进展迅速，高度怀疑坏疽性胆囊炎和 气肿性胆囊炎的患者术前诊断时，推荐应用增强 CT 检查，其灵敏度较高，对胆囊三角和肝门部血管 的走行方式亦有较好的提示作用（极低质量证据， 条件推荐）［12‐13］ 。

3. MRI 和 磁 共 振 胰 胆 管 成 像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）：其灵敏 度和特异度较高。诊断依据：胆囊周围高信号、胆 囊增大、胆囊壁增厚。MRI 和 MRCP 的优势在于诊 断坏疽性胆囊炎及提示胆管系统的走行方式（中等 质量证据，条件推荐）［12］ 。 （三）急性胆囊炎严重程度分级和患者全身状 况的评估 急性胆囊炎的严重程度可分为轻度、中度、重 度三级（表 2）［12］ 。严重程度不同，治疗方法和预后 亦不同。 建议 1：当血肌酐 > 176.8 μmol/L、凝血酶原时 间‐国际标准化比值 > 1.5 及血小板计数 < 100×109 /L 时，需结合患者病史，排除肾功能不全、肝硬化、