淹溺管理
# 淹溺病人的救治
David Szpilman MD，Paddy J. Morgan MD
Chest, 2021-04-01, 卷号 159, 期 4, 页 1473-1483
https://doi.org/10.1016/j.chest.2020.10.007
淹溺是指 “因浸入水中或浸入液体中而导致呼吸障碍的过程”。根据世界卫生组织的数据，淹溺每天每小时夺去 40 多人的生命。淹溺涉及一些独特的生理原理和医学干预。它发生在一个欺骗性的敌对环境中，涉及对危险的低估或对水能力的高估。据估计，90% 以上的淹溺是可以预防的。当水被吸入呼吸道时，咳嗽是最初的反射反应。急性肺损伤会以不同的比例改变氧的交换。肺部积液、表面活性物质的丧失和毛细血管 - 肺泡通透性增加的综合作用导致肺顺应性降低、肺内右向左分流增加、肺不张和肺泡炎 (一种非心源性肺水肿)。对咸水和淡水的渴求导致了类似的病理。如果病人得不到救治，吸入会继续，低氧血症会在几秒到几分钟内导致意识丧失和呼吸暂停。因此，会发生缺氧性心脏骤停。在决定是否进入 ICU 时，应考虑患者淹溺的严重程度和合并症或发病前的情况。呼吸机治疗应达到肺内分流≤20% 或 PaO2：FiO2≥250。过早撤机可能会导致肺水肿的复发，需要重新插管，预计会延长住院时间和进一步的发病率。这一回顾包括从第一次行动号召到院前最佳实践、急诊室和住院治疗的所有基本步骤。
# 关键词
acute lung injury; aspirations; critical care; ;drowning; immersion; resuscitation; submersion
# 缩略语
ALS: 高级生命支持；PEEP: 呼吸末正压；WHO: 世界卫生组织
# 核心内容
淹溺被定义为由于浸没或浸入液体中而经历呼吸障碍的过程。
淹溺是年轻人受伤和死亡的主要原因，据估计，超过 90% 的淹溺是可以预防的。
死亡率和发病率与缺氧损伤成正比，这种损伤的治疗是治疗核心。
几乎所有淹溺受害者都安全回家，没有后遗症，除了心肺骤停后的受害者，其结果几乎完全取决于单一的命运因素：淹没和 ICU 护理的持续时间并发病理可能 “触发” 淹溺事件，应予以考虑。
根据世界卫生组织 (WHO) 的数据，淹溺是一种可预防的公共卫生威胁，每天每小时都有超过 40 人丧生。其中 90% 以上的死亡发生在低收入和中等收入国家，是世界上第三大意外伤害杀手。[1] 国际数据严重低估了高收入国家的实际淹溺死亡率，[2] 一些低收入和中等收入国家的调查数据显示，淹溺率是世界卫生组织估计淹溺率的四到五倍。[3] 几乎所有非致命淹溺受害者都能够自救，或者被旁观者或专业救援人员及时救起，但这些案件很少在全球范围内报道。据估计，在美国沿海淹溺每年造成的损失超过 2.73 亿美元，在巴西每年超过 2.28 亿美元 (以美元计算)。[4] 淹溺的主要风险因素是男性、年龄小于 14 岁、酗酒、低收入、受教育程度低、农村居民、水上活动、危险行为和缺乏监督。
淹溺涉及一些生理学原理和医疗干预，这在其他医疗情况下是很少见的。淹溺死亡可以通过采取一系列干预措施来预防。[5] 淹溺死亡发生在一个看起来并不危险的虚假的敌对环境中，通常涉及对危险的低估或对面对它们的水域能力的高估。[6] 第一个挑战是认识到某人有淹溺的危险，并认识到救援的必要性。及早自救或由他人救援可能会阻止淹溺过程，并防止大多数最初和随后的水吸入、呼吸窘迫和其他医疗并发症。淹溺过程发生得很快，[7]，[8]，但将受害者从这个环境中移走可能会对救援人员造成重大伤害。因此，至关重要的是，所有应急者都知道淹溺过程的完整行动步骤。[9] 淹溺事件的细节可以帮助临床医生对可能发生的结果进行病理生理管理。
# 定义、数据和淹溺时间线
*“* 淹溺是由于浸入水中或浸泡在液体中而经历呼吸障碍的过程。”[10] 如果呼吸障碍不存在，那么这只是一次救援，而不是淹溺。淹溺过程是一个连续的过程，从受害者的呼吸道低于液体表面 (浸没) 或飞溅到呼吸道 (浸泡) 时的呼吸损害开始。如果受害者在任何时候获救，淹溺的过程就会中断；这是一次非致命的淹溺。如果受害者在任何时候死亡，这是一次致命的淹溺。不应使用 “濒临淹溺”、“干湿淹溺” 和 “二次淹溺” 等术语。报告淹溺复苏数据的统一方法是淹溺复苏案例的 Utstein 模板。[11] 对于非致命性淹溺，WHO 提出了一个基于发病率和呼吸损伤严重程度的框架 ([表 1])。
表 1. 非致命性淹溺分类框架[12]
| 淹溺过程停止后呼吸障碍的严重程度[a] | ||
|---|---|---|
| (1) 轻度 | (2) 中度 | (3) 重度 |
| •呼吸 •不自主地痛苦咳嗽[b] 且 •完全清醒 | • 呼吸困难 且 • 不清醒但有意识 | • 无自主呼吸 且 • 意识丧失 |
| (依据相比原有功能下降的程度[c]) 在检查当时[d]的残疾分类 | ||
| (A) 无残疾 | (B) 有一定残疾 | (C) 重度残疾 |
| •无下降 | • 有一定下降 | • 显著下降 |
a 必须有呼吸障碍的证据才能被归类为非致命性淹溺。
b 以下描述用来更好地说明 “不自主地痛苦咳嗽” 的含义：咳出液体 / 将液体从呼吸道中排出；在水中，窘迫状并咳嗽；不停咳嗽。
c 短语 “原有功能” 包括人的认知能力、运动能力和心理能力。
d 收集非致命性淹溺信息时的致残分类。就这一分类框架而言，致残定义为相比淹溺前个体机能能力的下降。
淹溺时间线从事件前、事件和事件后的时间角度描述了过程的每个组成部分、触发因素、行动和干预。淹溺时间表是改进淹溺数据收集的有力工具，从而有助于更好地了解淹溺的有效预防、应对和转运过程，并有助于确定与公共健康、财务问题、政策领域和社会影响相关的成本 / 效益比的优先次序[6:1] ([图 1])。
图 1. 淹溺时间线。[6:2] Authors acknowledge SEMES (Sociedad Espanola de Medicine de Urgencias e Emergencias) for the design.
# 病理生理
无论一个人在水中的原因是什么，如果一个人没有获救或无法应对这种情况，淹溺死亡的可能性就会更高。[6:3] 淹溺的最初诱因是多样的，非常复杂的。[9:1] 淹溺可能只是因为无法继续漂浮 (例如，幼儿可能会在最小的挣扎中沉入水中[13]) 或无法离开水 (例如，河道)。这些触发因素随年龄、环境、水温 (冷水可能导致心律失常、自主神经冲突)、饮水能力以及与水中暂时相关的一些事件 (例如，创伤、心肌梗死或癫痫等疾病) 而变化。[14]、[15] 这些都可能导致身体无力或意识丧失。这些变量中的许多仍然没有被完全理解。在大多数淹溺事件中，受害者未能使他或她的呼吸道保持在水面上，进入嘴里的水被自愿吐出或吞咽。当水被吸入呼吸道时，咳嗽是一种初始的反射反应。一些形态法医研究表明，几乎所有淹溺死亡都会出现液体进入肺部的情况。只有在陆地上死亡后被抛入水中的身体中才能发现干燥的肺。[16] 在不到 2% 的病例中，[16:1]、[17] 可能会出现喉痉挛，但开始缺氧会迅速终止这种情况。如果患者没有获救，吸水继续，低氧血症在几秒到几分钟内导致意识丧失和呼吸暂停。[8:1]、[18] 因此，低氧性心脏骤停通常发生在一段时间的心动过缓和无脉搏电活动之后，而不是室颤或心动过速。
在抢救后，临床情况取决于呼吸道的个人反应性和在相应的缺氧情况下吸入的水分的量。肺泡中的水会导致表面活性物质的破坏和冲刷，引发急性肺损伤。误吸海水和淡水导致了类似的病理。在任何一种情况下，渗透梯度对肺泡毛细血管膜的影响都可以破坏其完整性，增加其通透性，并加剧液体、血浆和电解质的转移。[19] 临床表现为局部或全肺肺水肿，以不同的比例改变氧气和二氧化碳的交换。[18:1]，[19:1]，[20] 在动物研究中，[20:1] 在动物研究中，每公斤体重吸入 2.2 毫升水会导致严重的氧气交换障碍，在 3 分钟内将 PaO2 降至约 60 mmHg。在人类中，似乎只要吸入 1 到 3 毫升 / 公斤的水就会导致肺气体交换的显著变化，并使肺顺应性降低 10% 到 40%。肺部积液、表面活性物质丧失和毛细血管 - 肺泡通透性增加的综合作用可导致肺顺应性降低、肺内右向左分流增加、肺不张和肺泡炎 (一种非心源性肺水肿)。
# 院前急救：淹溺生存链
淹溺生存链[9:2] ([图 2]) 指的是一系列干预措施，当外行或专业人士采取行动时，可以降低与淹溺有关的死亡率。
Figure 2. 淹溺生存链. Reprinted with permission from Szpilman et al.[9:3]
# 各组干预措施
1. 防止淹溺。减少淹溺死亡人数最有效的方法是预防。据估计，90% 以上的淹溺是可以预防的。[5:1],[21],[22]
2. 识别遇险并呼救。识别遇险人员并发出求救信号是确保及早启动专业救援和医疗救治的关键要素。[9:4]
3. 投递漂浮物。应向受害者提供漂浮物，以试图通过降低淹溺风险来阻止淹溺过程。[9:5] 至关重要的是，工作人员采取预防措施，避免因尝试不适当或危险的救援反应而成为另一名受害者。[7:1]、[8:2] 如果不中断，淹溺过程会导致昏迷和呼吸暂停，随后很快就会发生心脏骤停。在这一短暂的机会窗口内，如果安全的话，立即进行水中通气可能会带来益处。它可以在没有后遗症的情况下将出院人数增加三倍以上，但只有在救援人员接受过高水准培训的情况下才有可能。仅呼吸停止的受害者通常在几次呼吸急救后就会有反应。[23] 考虑到脊柱损伤发生率较低 (0.009%-0.5%)，只有在有明显损伤迹象的情况下，才应尝试固定脊柱，而不是在受害者看起来没有生命的情况下都固定脊柱。[24], [25], [26], [27], [28], [29]
4. 脱离水域 / 救援只有在安全的情况下才能开始。救援包括三个阶段：接近、接触和稳定。脱离水域对于终止淹溺过程是至关重要的，并允许对受害者进行评估和临床治疗。[23:1] 进入水中属于个人的决定，应考虑到救援者的经验。让水排出最好是在接近水平位置，但头部保持在高于身体水平和呼吸道开放的位置。[30]
5. 按需救治 / 基本和高级生命支持。淹溺的呼吸心跳骤停或仅呼吸骤停占所有抢救的比例 < 0.5%。[21:1] 早期的基本生命支持有助于良好的结局，应尽快启动。[4:1] 一旦上岸，受害者应仰卧，躯干和头部处于同一水平，并检查其反应能力和正常呼吸。[23:2]，[30:1] 如果没有呼吸，则必须进行人工呼吸。[4:2]，[18:2]，[24:1] 缺氧是淹溺患者心脏骤停的主要原因，需要迅速缓解。因此，采用了呼吸道 - 呼吸 - 循环（A-B-C）[31] 的顺序，包括 5 次初始呼吸，然后进行 30 次胸部按压。最初的五次通气旨在克服由于液体和泡沫堵塞呼吸道而导致的较高的肺阻力，使氧气能够到达肺泡。[24:2]、[32] 按照这个顺序，使用两次呼吸机与 30 次按压的比率，直到出现生命迹象、救援者疲劳、或开始高级生命支持 (ALS)。[24:3]，[33] 该选择优于循环 - 呼吸道 - 呼吸（C-B-A）或仅按压的 CPR 顺序；然而，任何复苏尝试都好于没有。通常情况下，吞咽的水和胃内容物被反流到呼吸道，继而有误吸危险。[18:3]、[23:3]、[34] 应避免积极地从呼吸道排出水份 (腹部推挤或将患者头朝下)，因为这会延迟通气的实施，使呕吐的风险增加五倍以上，从而导致死亡率显著增加。[23:4]、[30:2] 如果发生呕吐，应立即将患者转到侧卧位，通过手指划动或吸引清除呕吐物，并继续复苏。自动体外除颤器治疗淹溺心脏骤停的有效性较低，因为出现的节律通常是无脉搏的电活动或停搏。室颤或室性心动过速的发生率很低 (4.5%-6%)。然而，电击心律是存活的阳性预测因子[8:3]、[34:1]、[35]、[36]，如果是有冠状动脉病史、使用肾上腺素或存在严重低体温，则可能性更大。[37]
根据淹溺严重程度分类实施 ALS[4:3]、[18:4] 推荐的最佳治疗方法和死亡可能性分成六个等级 ([图 3])，。
Figure 3. 基于 87,339 次救援评估的淹溺严重程度分级和策略决策流程图。[4:4],[18:5] 恢复位指侧卧位。CPA = cardiopulmonary arrest.
在 6 级 (心跳呼吸骤停) 时，应在现场使用球囊面罩高流量供氧进行高级 CPR，直到建立确定性人工气道 (或气管插管)。声门上呼吸道装置的使用是有争议的。肺气道压力通常超过维持咽部密封的安全阈值，压力为 25 至 28 厘米 H2O，[32:1]，[38]，使得泄漏的可能性较高，导致新发胃内容物 (包括水) 误吸。一旦插管，大多数患者可以有效地氧合和呼吸，尽管气管插管内存在肺水肿液体。经口气管插管内吸引会干扰氧合和肺复张。吸引应该与通气和氧合的需要相平衡。外周静脉途径是院前给药的一种很好的替代途径。如果可行的话，骨内通路是另一种途径。淹溺时不推荐气管内给药。[33:1] 如果常规剂量在 CPR 开始的 5 分钟后仍不成功，可考虑累积剂量肾上腺素 1 毫克静脉注射 (或 0.01 毫克 / 公斤)。一旦复苏成功，可以放置胃管以减少胃胀和防止进一步的误吸。关于何时开始和停止复苏的建议见 [表 2]。[4:5],[5:2],[8:4],[11:1],[18:6], [19:2], [37:1],[22:1],[23:5],[39], [40], [41]
Table 2. 淹溺：什么时候开始心肺复苏，什么时候停止[4:6]，[5:3],[8:5],[11:2],[18:7], [19:3], [37:2],[22:2],[23:6],[39:1], [40:1], [41:1]
| 问题 | 推荐意见 |
|---|---|
| 从哪些人开始？ | ・为呼吸窘迫 / 呼吸骤停者提供呼吸机支持，以避免心脏骤停 ・对所有淹没时间小于 60 分钟且无明显死亡体征 (僵硬、身体腐烂或低垂部位尸斑) 的患者开始心肺复苏。 |
| 何时终止？ | ・应当持续进行基本生命支持，直到恢复生命迹象、救援人员筋疲力尽或高级生命支持能够开始 ・应持续进行高级生命支持，直到患者复温 (如果体温过低) 和停搏持续时间超过 20 分钟 |
5 级 (孤立性呼吸骤停) 通常在 ALS 开始之前通过给氧和通气的初始基本生命支持来逆转。如果有自主呼吸，但氧合功能受损 (急性肺水肿 [3 级和 4 级])，目标是通过面罩以 15L / 分钟的氧气速率给氧，达到院前外周血饱和度 > 92%。尽管面罩给氧充足，但由于呼吸疲劳，应尽早进行经口气管插管和机械通气。
虽然所有 4 级淹溺病例都需要经口气管插管，但少数 3 级淹溺病例在意识水平允许的情况下可以耐受无创呼吸机支持[18:8]、[39:2]、[42]、[43]。应麻醉患者，以便耐受插管和人工机械通气。建议所有 2-6 级患者都应急诊就医。大多数 2 级患者需要低流量氧气，在 6 至 48 小时内临床情况将恢复正常，并可出院回家。
# 院内救治
决定是入住 ICU 或收入普通病房还是在急诊室或出院回家观察，应考虑患者淹溺的严重程度以及所有的合并症或基础疾病。应进行全面的医学评估，包括胸片和 / 或肺部超声、动脉血气分析和血液检验。[44]、[45] 后者应包括肾功能、肝功能、电解质、血红蛋白和任何适用于自杀和酗酒的毒理学检查。3~6 级患者应收入 ICU 进行密切观察和治疗。2 级患者可在急诊室观察，而没有任何症状或相关疾病或创伤的 1 级和被救援受害人可以出院。
# 呼吸系统
分级为 3-6 级的患者通常在院前阶段开始进行 ALS 和机械通气，保障氧合在可接受水平。如果没有，接诊的临床医生应该用上。呼气末正压 (PEEP) 最初应增加到 5 cmH2O 的水平，然后如果需要和可能的话，按每次 2-3cmH2O 上调。PEEP 应一直使用，直到达到目标肺内分流 (QS:QT)≤20% 或 PaO/FiO2 ≥250。[19:4] 在 4 级时，如果给氧不能纠正低血压，在准备降低 PEEP 之前，应快速输注晶体液。一旦达到氧合目标，在尝试撤机之前，PEEP 水平应保持至少 48 小时不变。[46] 这是表面活性剂充分再生所需的最短时间。过早撤机可能会导致肺水肿复发，需要重新插管，预计会延长住院时间和进一步加重残疾。[4:7] 临床表现与 ARDS 非常相似，但恢复迅速，没有肺部后遗症，这在严重淹溺事件 (3-6 级) 后很常见。应采用类似于 ARDS 的保护性肺通气策略 (如小潮气量 [6 毫升 / 公斤理想体重])。然而，应避免允许性高碳酸血症，以防止严重缺血缺氧性脑损伤 (通常为 6 级) 患者进一步的神经损害。[4:8] 如果肺和心理状况允许，CPAP、压力支持通气模式和 / 或无创呼吸机是合适的撤机策略。
泳池、河流和海滩通常的细菌定植不足以在淹溺后立即引发肺炎。[47] 肺炎最初经常被误诊，因为早期胸片显示有肺水，很少有患者真正需要抗生素治疗 (12%)。如果患者需要机械通气，肺炎 (呼吸机相关) 的发病率在住院的第三天或第四天增加到 34% 至 52%，此时肺水肿正在消散。[48] 警惕肺部并发症以及其他感染性并发症是重要的。预防性抗生素往往只会筛选出更具抵抗力和侵略性的生物。[49] 肺部感染的第一个症状是 48 至 72 小时，通过持续发烧、持续的白细胞增多、持续的或新的肺浸润物以及气管吸引的分泌物物中的白细胞反应来判断。
如果淹溺发生在高致病菌负荷的水中 (UFC>1020)，应立即使用广谱抗生素治疗，覆盖革兰氏阳性和革兰氏阴性细菌。在呼吸机相关性肺炎中，应考虑 ICU 的主要致病微生物或培养结果。在抗感染时，应考虑到其他病原体 (如真菌、藻类、原生动物)。纤维支气管镜可用于通过获得定量培养来评估感染，确定呼吸道损伤的范围和严重程度，以及在极少数情况下有指征行清除沙子、砾石或其他固体的治疗性检查。除支气管痉挛外，不应使用皮质类固醇。临床医生必须意识到并持续警惕机械通气过程中的容积伤和气压伤。
床边重点超声可用于实时诊断和监测呼吸和循环系统，特别是快速诊断气胸以及查看肺水肿的分布。[45:1] 超声心功能评估可以指导液体治疗，强心剂或升压药的适应症，监测治疗反应性，并排查并发的其他病理状态。
# 循环系统
严重淹溺后立即出现心功能障碍和低心输出量是很常见的。[19:5] 低心输出量与肺毛细血管阻塞压 (缺氧性血管收缩) 高、中心静脉压高以及可持续数天的肺血管阻力增高有关。这可能会在淹溺原发的非心源性肺水肿之外引发心源性肺水肿。心输出量下降可以通过改善氧合、输注晶体液和恢复正常体温来纠正。对顽固性低血压应持续输注升压药。超声心动图评估心脏功能可以指导临床医生在晶体液补充容量无效的情况下单独滴定正性肌力药、升压药或滴定两者的应用。
对于血流动力学不稳定或有严重肺功能障碍的患者，可考虑应用肺动脉插管来获得有用的信息。没有证据支持海水和淡水淹溺使用某种不同的液体治疗、使用利尿剂或限液。淹溺后到达医院的患者中，有 70% 会发生代谢性酸中毒。
# 神经系统
大多数淹溺的晚期死亡和长期后遗症是由神经系统引起的 (缺血缺氧性脑损伤)，而且几乎只发生在 6 级，因为肺损伤通常是可逆的。[4:9]，[47:1] 尽管 CPR 的首要任务是恢复自发循环，但早期的每一项努力都应该指向脑复苏和防止进一步的神经损伤。这些步骤包括提供足够的氧合 (SaO2>92%) 和脑灌流 (平均动脉压约 100 毫米汞柱)。任何在心肺复苏成功后仍处于昏迷或无反应或神经功能恶化的受害者，应使用 [表 3]、[39:3]、[50] 中给出的措施进行仔细和频繁的神经功能评估和护理。
Table 3. 心肺复苏成功后昏迷或无反应或神经系统恶化的受害者的救治推荐[39:4]，[50:1]
| ・将床头抬高 30°(如果没有低血压) |
|---|
| ・通过使用药物来降低患者的人机对抗，维持恰当的机械通气 |
| ・确保适当的肺开放 (保持气道正压) 而不引起缺氧 |
| ・治疗癫痫发作活动 |
| ・避免过快纠正代谢紊乱 |
| ・预防颅内压升高的措施，包括尿潴留、疼痛、低血压、高碳酸血症、低氧血症 |
| ・应避免高体温，维持正常血糖 |
仍处于昏迷状态有自主循环的淹溺患者应进行目标体温管理，以改善脑缺氧缺血后的预后。[51]，[52]，[53] 在心跳骤停后将核心体温保持在 32°C 至 34°C 至少 24 小时与改善神经预后有关。[51:1]，[52:1]，[53:1]，[54] 虽然没有足够的证据支持特定的目标 PaCO2 或血氧饱和度，但应避免低氧血症。研究未能显示使用颅内压监测、控制颅内压的治疗或人为维持较高的脑灌注压能改善预后。
对淹溺受害者的新的治疗干预措施，如人造表面活性物质[55]、[56]、[57] 或一氧化氮[58] 仍处于试验阶段，有几个成功的案例报告。当患者体温极低或常规呼吸辅助不足以维持氧合时，可考虑采用体外膜肺氧合。前提是这一备选方案是可用的和可行的。
# 少见并发症
在最严重的情况下 (6 级)，与淹溺相关的低氧和 / 或低灌注可触发全身炎症反应综合征。这可表现为孤立的心、肾或肝功能障碍，直至败血症和多器官功能障碍综合征。罕见的是，胸部 X 线片正常的淹溺受害者在事件发生后 12 小时内出现暴发性肺水肿。这种迟发性肺水肿是迟发性 ARDS（继发于缺氧的神经源性肺水肿），还是仅仅是水的误吸引起的呼吸道高反应性，目前尚不清楚。
# 失温淹溺
淹没于冷水中和屏气突然终止可以通过同时激活自主神经系统的拮抗反应 (自主神经冲突)，包括交感 “冷休克反应” 导致心动过速和副交感 “潜水反应” 介导的和心动过缓，从而诱发心律失常，特别是在那些患有长 QT 综合征的人。[35:1]、[59]、[55:1]、[56:1]、[57:1]、[58:1]、[60]、[61]、[62]、[63]、[64]、[65]、[66] 体温过低会降低大脑的电活动和代谢活动；在 37°C 至 20°C 的温度范围内，每降低 1 ℃ 脑氧耗约减少 5%，[67] 因此延长了从细胞缺氧、三磷酸腺苷耗尽到出现细胞死亡信号的时间间隔。如果失温发生在淹没之前 (即缺氧前)，它提供了一种脑保护形式，解释了即使长达 90 分钟的淹没仍具有良好的神经预后的情况。[24:4]，[40:2] 在这些情况下，水温为 6°C 或更低。体外膜肺氧合已被用于这些患者的复苏，获得了良好的神经系统结果，尽管最初的预后很差。[4:10]，[33:2]，[40:3]，[60:1]，[61:1] 先前体温过低的患者恢复到接近正常的核心体温，尽管仍复苏，对心脏仍然停搏者，血钾水平显著升高是救治无效的关键指标。
# 预后和评分系统
95% 的 1-5 级淹溺病无后遗症。[18:9] 在 6 级淹溺病例中，预后指标向家属提供咨询和决定采取何种治疗策略时非常重要。[8:6] 仍处于昏迷状态或神经系统恶化的受害者应接受强化评估和救治。[39:5] 多项研究证实，预后几乎完全由一个因素决定：淹溺时间 ([表 4])、[8:7]、[11:3]、[18:10]、[19:6]、[37:3]、[22:3]、[23:7]、[39:6]、[40:4]、[41:2]
Table 4. 根据淹没时间的出院时神经功能完好存活的概率[8:8]，[11:4],[18:11], [19:7], [37:4],[22:4],[23:8],[39:7], [40:5], [41:3]
| 淹没时间 | 死亡或严重神经障碍 |
|---|---|
| 0 - < 5 min | 10% |
| 5 - < 10 min | 56% |
| 10 - < 25 min | 88% |
| > 25 min | 99.9% |
在这些数据中，与淹没时间 0 到 < 5 分钟组相比，淹没超过 5 分钟的 5 到 < 10 分钟组的死亡率增加近 6 倍。
这强调了准确记录院前陈述和事件细节的必要性。在成功的心肺复苏后，对神经严重程度的评估将允许比较不同的治疗方法。[68] 数据表明，在淹溺事件后 2 至 6 小时内 (没有涉及药物) 仍处于去皮层、去大脑或瘫软状态的患者将会脑死亡或存活但有中重度神经障碍。[5:4] 正在改善但仍无反应的患者有 50% 的可能性有良好的结果 ([表 5])。
Table 5. 基于心肺复苏成功后即刻格拉斯哥昏迷评分的淹溺临床预后评分[8:9]
| 心肺复苏成功后淹溺患者的神经预后评分 | |
|---|---|
| A: 第 1 小时 | B: 随后 5 to 8 小时 |
| 神清 = 10 | 神清 = 9.5 |
| 头脑不清 = 9 | 头脑不清 = 8 |
| 反应迟钝 = 7 | 反应迟钝 = 6 |
| 昏迷伴脑干功能正常 = 5 | 昏迷伴脑干功能正常 = 3 |
| 昏迷且脑干功能失常 = 2 | 昏迷且脑干功能失常 = 1 |
| A + B: 恢复无后遗症 | |
| 极佳 (≥ 13) | ≥ 95% |
| 很好 (10-12) | 75% to 85% |
| 好 (8) | 40% to 60% |
| 一般 (5) | 10% to 30% |
| 较差 (3) | ≤ 5% |
# 结论
淹溺是全世界与意外伤害致残致死的最常见原因之一，它仍然是一个重大的公共卫生问题，是一个极其复杂的过程，其中没有简单或单一的解决办法。然而，由于该领域缺乏高质量的流行病学数据，淹溺对公共卫生的真正影响尚不清楚。减少淹溺死亡最有效的干预措施是预防。当预防失败时，只有在需要时进行有效的抢救和早期临床干预，才能进一步降低发病率和死亡率。在医学的许多领域，预防明显好于治疗，但如何激励和教育处于最高风险的人群？人们是否需要经历儿童死亡或淹溺引起严重神经损伤的情绪化场景才能采取行动？淹溺过程可能涉及急性损伤或疾病与无法在水面上保持呼吸道畅通的复杂相互作用。意识到简单的水中求生技能和面朝上漂浮的能力能预防这一潜在致命过程的许多复杂情况。
在淹溺事件后病程的所有阶段都缺乏高质量的科学证据，特别是医院内的。淹溺会在不同程度上导致多系统紊乱，这取决于缺氧损伤的持续时间。救援成功后，治疗的关键是氧及促进其输送到全身组织。
# References
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