3. 院前组织结构和早期救治体系

		院前组织结构和早期救治体系推荐意见 推荐意见依据的研究汇总于数据补充材料 1-12。
COR	LOE	推荐意见
1	B-R	1. 在卒中患者中，包括自发性脑出血（ICH），设计和实施针对各类人群的脑卒中公共教育项目，重点是早期识别，要尽快急诊就诊，以缩短开始诊治的时间。[31-35]
1	B-R	2. 对突发神经症状，或可能为自发性脑出血体征的患者，推荐调度员和首先响应人员采用卒中识别工具和严重程度工具进行潜在卒中识别，做到快速转运，缩短开始诊治时间。[36-41]
1	B-NR	3. 卒中症状可能为自发性脑出血的患者，立即启动应急响应系统（北美为 9-1-1），以缩短开始诊治时间。[32,42]
1	B-NR	4. 对可能为自发性脑出血患者，急救医疗服务 (EMS) 人员要提前通知接收医院，进一步缩短开始诊治时间。[43,44]
1	C-LD	5. 对自发性脑出血患者，推荐建成卒中区域救治体系，尽快尽力实施所有可能有益的治疗，应至少包括，(a) 自发性脑出血早期救治的医疗机构，涵盖诊断和治疗，以及 (b) 具备神经重症和神经外科手术能力的医疗机构。[45]
2a	B-R	6. 对可能为卒中的患者，包括自发性脑出血，当地应有移动卒中单元 (MSUs) 值守，相比救护车转运至最近的有卒中救治能力的机构，该单元负责更快的完成诊治。46,47
2a	C-LD	7. 对可能为自发性脑出血的患者，组织首先响应人员进行卒中评估和救治培训，必要时能提供气道和循环支持，能及时发现和处置院前神经功能恶化 (ND)。[48,49]

概要

院前急救和卒中救治系统的大部分数据来自于对所有类型的卒中 (包括脑出血) 的研究。此外，院前临床医生通常无法区分是脑出血还是其他类型的卒中。因此，对出血性卒中患者的院前急救推荐意见与不分类别的卒中基本相同：早期识别，及时转运到最合适的医疗机构，并在到达医院之前提前通知以加快院内处置卒中的反应。虽然很难衡量脑出血治疗开始的确切时间，但有理由推断，早期诊断将与早期治疗密切相关。为了促进脑出血的快速诊治，建议公共卫生措施加入对公众的教育，建设维护急救组织体系，并确保对首先响应人员进行适当的培训。

推荐意见的支持证据

1. 早期识别症状是及时治疗 ICH 的关键。在美国，大约 67% 的成人知道卒中的体征和症状，以及呼叫急救医疗服务（EMS）的必要性；2009 年至 2017 年，卒中知识增加了近 15 个百分点。^[33] 公共教育项目可提高对卒中知识的了解，^[35,50] 增加了卒中 EMS 的使用，^[31] 而且 EMS 的使用缩短了诊断时间。^[32] 在 > 75,000 例受试者的规模最大的集群随机对照研究中，教育干预缩短了女性抵达医院的时间（中位数 328 min 对比 559 min），男性则没有。^[34] 尽管一些较小的研究显示有一定获益，但其他一些研究则没有或仅短暂获益。^[51-54] 对卒中警告征兆的了解因人种、性别、种族、年龄、教育程度和城市状况而异，^[33] 这可能导致在预后上有差异。公共教育运动应针对服务不足的人群和认识上最有可能提高的人群尽到一切努力。

2. 在没有神经影像学检查的情况下，现有的临床决策量表都无法以较高的敏感性或特异性将脑出血（ICH）与其他疾病区分开。可用的院前量表有 FAST（面部、手臂、言语、拨打 911 的时间）、LAPSS（洛杉矶院前卒中量表）、CPSS（辛辛那提院前卒中量表）和 ROSIER（急诊脑卒中识别评分量表），大都是针对所有卒中进行了验证，没有专门针对脑出血（ICH）的。^[41] 不同之处在于它们是否侧重于敏感性或特异性，以及它们是否筛查卒中的严重程度和是否发生卒中。关于调度，一个研究团队发现专门的卒中调度评估工具缩短了诊断时间 ^[37]，一项临床试验发现卒中调度筛查缩短了到达医院和入住卒中单元的时间（尽管仅 5% 为脑出血（ICH））。^[36] 一个团队专门对脑出血（ICH）分析 ^[39]，发现有卒中量表使用记录和脑出血（ICH）的识别之间存在相关性。对脑出血（ICH）的敏感性为 84%，脑卒中量表记录与 ICH 识别和更短的到院后开始 CT 检查的时间（20 min 比 47 min）密切相关。在实践中，大多数卒中量表的应用研究未充分考虑假阴性病例，因此可能人为的提高了其性能。一个研究团队制定了一项院前对卒中亚型（包括 ICH）进行分类的临床预测规则；然而，发表出来却没有敏感性或阳性预测值。^[40]

3. 一个研究团队发现，在一个大规模全国卒中患者队列中，应用 EMS 到达医院与通过其他方式相比提前了到达急诊科 (ED) 的时间（矫正后的优势比 [OR]，2.00 [95% CI，1.93-2.08]）、ED 评价更快（矫正后 OR，1.89 [95% CI，1.78-2.00]）、以及缺血性卒中治疗更迅速（矫正后 OR，1.44 [95% CI，1.28-1.63]）。^[32,42] 特别对于脑出血（ICH），一项大规模多中心队列研究发现，使用 EMS 的患者与未使用 EMS 的患者相比，症状发作至 ED 的时间分别为 63 min 和 227 min，至住院时间分别为 167 min 和 537 min。^[55] 因此，需要持续努力确保在疑似卒中时由患者或其他公众启动 9-1-1 或类似的应急响应系统。

4. 许多脑卒中（包括缺血性和出血性）患者的观察性研究发现，采取事先通知要去的 ED 能使神经影像学检查时间更快以及缺血性卒中阿替普酶的给药时间更短。^[56-59] 例如，一项大规模注册研究发现，在对协变量校准后，启用 EMS（使用预先通知）的到院后开始 CT 检查的时间比个人转运和启用 EMS 但不预先通知要更快。^[44] 在 AHA 卒中践行指南登记中，EMS 工作人员在 67% 的卒中转运患者抵达前通知了要去的 ED。^[43] EMS 预先通知与缩短了到院开始影像检查的时间和症状发作至穿刺进针的时间。一个研究团队发现，对于 ICH，早期启动卒中团队到院后开始 CT 检查的时间更快（24 min 对比 48 min），在使用止血药物时时间更快（63 min 对比 99 min）。^[60]

5. 许多地区已建成卒中救治系统，并根据开展缺血性卒中静脉溶栓或血管内治疗的能力对医院进行评级。分诊流程基于院前卒中严重程度量评分判断患者的临床路径。ICH 时，这些量表通常显示严重程度较重，这使得可能为 ICH 的患者更可能收入更先进的卒中中心，如综合性大型卒中中心。相比更早地暂时在地区医疗机构救治，ICH 患者是否能从更高水平的救治中获益仍有待观察和研究。一项观察性研究发现，加拿大拥有救治系统的省份降低了整个队列的死亡率（包括 ICH 在内，队列的病死率大约 10%；发病率矫正后的比值为，0.85 [95% CI，0.79-0.92]）。^[45]

6. 大多数 MSU 研究的重点是至脑卒中溶栓时间，对诊断为脑出血（ICH）的患者进行的亚组分析较小且支持。一个团队在其地区按周随机启用或停用 MSU，发现 MSUs 治疗的患者从出现症状到实验室检查出来结果和到 C 的时间都更快。^[47] 后期随访 MSU 诊断的 ICH (或除外 ICH) 无需修正。至开始 CT 检查的时间一样是缩短的。^[46] MSU 将 ICH 医疗机构间转运降到了零，因为 ICH 患者被转运到了综合卒中中心，也是接收转运的首家医院。MSU 患者组有 41%，标准治疗组无一例在诊断后接受血压调控，表明 MSU 使治疗开始得更早。物流、可行性和成本问题目前似乎限制了 MSU 在某些地区和机构的使用，目前所有研究的效能均不足以评价 ICH 后与临床预后有任何关联

7. 未发现针对脑出血（ICH）对比不同的 EMS 响应策略的临床试验。有一些已发表的脑外伤 (TBI) 文献。一项大规模 TBI 临床试验发现，在格拉斯哥昏迷量表 (GCS) 评分 < 9 分的患者中，高级生命支持阶段的生存率低于基本生命支持阶段。^[49] 在 TBI 患者中，可能是院前气管插管花费的时间超过了其他所有获益，并且在大多数患者转运过程中，球囊面罩通气能提供合适的氧合和通气。观察性研究发现，脑出血（ICH）后院前神经功能恶化（ND）相当常见。^[48,61,62] 这体现了，对于在转运过程中病情恶化的患者，对 EMS 临床医生在使用脑卒中筛查工具进行初始和后续一系列神经系统检查 ^[63-66]，并且能够熟练救治，包括气道支持方面进行培训的价值。因此，理应由接受过高级生命支持培训的临床医生来处置疑似卒中患者。

知识盲点与未来研究

• 缺乏是否以及何种类型的帮助公众早期识别脑卒中的公共健康项目可以转化为更快的脑出血（ICH）诊断、治疗和更好结局的数据。理想情况下，未来的研究可以针对这些活动的哪些方面对改善结局和哪些人群最有用。

• 院前策略转化为改善结局的数据有限；许多研究是观察性的，并受到当地流程的混淆，当地流程根据派遣、严重程度、地理位置和资源选择哪些团队对哪些患者进行治疗。将来研究最好就 “拉起就跑”（用最短的时间 / 现场救治）与向现场派遣更高水平救治单元（如一组移动卒中单元）模式进行对比。尚不清楚院前基础生命支持或高级生命支持是否能使脑出血（ICH）预后更好。MSUs 对 ICH 作用方面的数据也有限。<

• 院前急救和卒中救治系统的大部分数据来自疑似卒中 (包括 ICH), 所有类型的卒中的诊断 (包括 ICH)，或缺血性卒中方面的研究。因此，院前急救的推荐意见通常依据的是来自缺血性卒中或所有卒中的证据。未来的研究应评估特定的救治系统是否专门对脑出血有益，区域性大血管闭塞的卒中救治对脑出血预后的影响，以及怀疑大血管闭塞时急救医疗服务（EMS）绕过初级卒中中心的作用。

• 哪个工具最好（即便有）或包括了严重程度的卒中量表（不仅仅是不是卒中）是否在脑出血的院前评估有用均尚不清楚。需要进一步研究现有卒中严重程度评分识别脑出血患者的测试特征，可能为脑出血的患者与大血管闭塞卒中患者转运到的医疗机构是否应该一样，或是否应绕过不具备神经外科能力的中心。

• 为了对 ICH 尽早诊断治疗而采用移动 CT 检查可能获益方面需要研究验证。明确在临床上是否有专门针对脑出血（ICH）的如果尽早进行可改善预后的其他可能的治疗，是很重要的。