中国神经外科重症患者感染诊治专家共识（2017）

中华医学会神经外科学分会，中国神经外科重症管理协作组。中国神经外科重症患者感染诊治专家共识 (2017)[J]. 中华医学杂志，2017 (21).

我国各神经外科中心医院获得性感染总体发生率约为 6% -12%，主要类型有

• 医院获得性肺炎（HAP）、
• 呼吸机相关性肺炎（VAP）、
• 中枢神经系统感染及手术切口感染（SSI），
• 尿路感染、
• 导管相关性血流感染、
• 消化道感染
• 压疮等。

北京天坛医院赵继宗院士牵头统计资料表明，我国神经外科伴有开放性颅骨骨折、头皮裂伤的脑外伤或头皮裂伤超过 4 h 的手术部位感染发生率为 10% -25%；清洁 - 污染手术包括进入鼻旁窦或乳突的手术、修补开放性颅骨骨折或无菌技术有明显缺陷者，感染发生率为 6.8% - 15%；清洁手术感染率为 2.6% - 5%。在细菌的流行病学方面，主要是凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌及肠球菌等⑺。

神经外科重症患者的感染预防及早期诊断、治疗是影响整体预后的关键，选择合理的抗菌药物、用药途径及疗程对临床结局至关重要。

一、中枢神经系统感染

（一）流行病学特点

神经外科手术及各种操作易引起医院获得性的中枢神经系统感染，一旦发生，会进一步加重神经外科重症患者的病情，中枢神经系统感染的归因病死率可高达 15% -30%。中枢神经系统感染中凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌及肠球菌等革兰染色阳性细菌为常见病原菌，比例在 60% 左右⑻，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）多见。但近年来，革兰染色阴性细菌尤其是鲍曼不动杆菌感染有增多趋势。

（二）危险因素及诊断标准

1. 危险因素

• （1）手术时间＞4 h。
• （2）脑脊液漏。
• （3）高龄。
• （4）开放性伤口。
• （5）近期接受化疗以及免疫抑制剂治疗口。
• （6）大剂量糖皮质激素应用。
• （7）颅内引流管或腰池引流管放置＞ 72 h。
• （8）糖尿病或血糖控制不良。
• （9）术中大量失血。

2. 诊断标准

病原学诊断标准：符合以下 1-5 项者为病原学确诊标准。

临床诊断标准：符合以下 1 -4 项者为临床诊断标准。

排除及鉴别诊断：细菌性中枢神经系统感染要与病毒性脑炎、胶质瘤、转移瘤、肿瘤脑膜癌转移、中枢神经系统真菌感染进行鉴别。

• （1）临床表现：
  • ①意识及精神状态改变：患者新发的谑妄、烦躁、嗜睡、昏睡、甚至昏迷等进行性意识状态下降。
  • ②颅内压增高症状：头痛、呕吐、乳头水肿等典型的颅内压增高三联征。
  • ③脑膜刺激征：多数患者会出现颈抵抗、克氏征（+）以及布氏征（+）。
  • ④伴发症状：因颅内炎症反应所致的局灶性症状，以及癫痫、低钠血症以及下丘脑垂体功能降低等症状。脑室腹腔分流的患者可有腹部的压痛、反跳痛等急性腹膜炎症状。
  • ⑤全身感染症状：患者表现为体温异常（体温超过 38 t 或低于 36 t）、白细胞增多、心率和呼吸加快等全身炎症反应的症状和体征。
• （2）临床影像学：CT 或 MR 可有脑内弥漫性水肿、硬膜增厚强化或者脑室系统扩张，病史较长的增强影像学检查可出现典型环形强化占位性病变。MR 弥散加权成像也有助于脑脓肿的鉴别诊断。
• （3）血液检查：血常规白细胞高于 10 x10⁹/L，或中性粒细胞比例超过 80%。
• （4）腰椎穿刺及脑脊液一般性状检验：
  • ①腰椎穿刺：大部分颅内感染患者压力＞ 200 mmH₂O（ 1 mmH₂O= 0.0098 kPa）。
  • ②脑脊液性状：炎症急性期脑脊液多为浑浊、黄色或者典型的脓性。炎症慢性期在炎症局限包裹的情况下脑脊液可以表现为正常的清亮透明性状。
  • ③脑脊液白细胞总数＞100〜1 000 x10⁶/L，多核白细胞数＞70%。当脑脊液混有血液时，可按公式校正计算：
    白细胞（脑脊液）校正数 = 白细胞（脑脊液）测量值 -[白细胞（血液）× 红细胞（脑脊液）/ 红细胞（白细胞）x10⁶ ]
  • ④脑脊液葡萄糖含量降低：糖＜2.6 mmol/L，脑脊液葡萄糖 / 血清葡萄糖比值＜0.66，甚至更低。
  • ⑤脑脊液蛋白含量：＞0.45 g/L_o
  • ⑥脑脊液乳酸升高对诊断颅内感染有一定参考价值。
  • ⑦脑脊液的分子生物学技术：脑脊液涂片及培养阴性，诊断有困难的患者，可采取 PCR 等分子生物学技术帮助进行病原学的鉴定。
• （5）脑脊液、手术切口分泌物、手术标本细菌学检查阳性。但脑脊液的细菌检查阳性率不高，尤其是应用抗菌药物后获取的标本。培养阳性是诊断的金标准，但需要除外标本污染。

（三）中枢神经系统感染的治疗

1. 抗菌药物治疗：

（1）治疗原则：

①在怀疑中枢感染时，应留取相关标本进行细菌涂片或培养后，及时开始经验性抗菌药物治疗。研究表明，早期的抗菌药物治疗与患者的良好预后呈显著的正相关性。后期根据病原学结果及药敏结果及时调整治疗方案。

②选择易透过血脑屏障的抗菌药物推荐首选杀菌剂，如磺胺类、青霉素类、头抱菌素类、β- 内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类、糖肽类、氯霉素及甲硝哇等，治疗途径推荐采用静脉途径。

③中枢神经系统感染建议使用说明书允许的最大药物剂量以及可能的长疗程治疗。

④经验性抗菌药物治疗＞72 h 无疗效不佳者，考虑调整治疗方案。

（2）经验性抗菌药物治疗，见表 1。

（3）目标性抗菌药物治疗：见表 2。病原学诊断明确的患者，可以根据相关的细菌类型以及药物敏感试验进行药物选择。

表 1 中枢神经系统感染经验治疗方案

注：高度怀疑耐药菌株时可选择头抱菌素加酶制剂；以上药物剂量针对标准体质量、肾功能正常的患者，肾脏功能异常者根据患者具体病情及药物相关说明个体化治疗

细菌耐药低风险治疗方案：奈夫西林或者苯唑西林 2 g，静脉滴注，6 次 /d + 头孢三代或者头孢四代；

细菌耐药高风险：

​ 治疗方案：（1）糖肽类药物万古霉素 15〜20 mg/kg，静脉滴注，2〜3 次 /d + 头孢三代或者头孢四代；（2）糖肽类药物万古霉素 15〜20 mg/kg，静脉滴注，2〜3 次 /d + 美罗培南 2 g，静脉滴注，3 次 /d；

​ 可选方案：（1）糖肽类药物可选用去甲万古霉素，推荐用法： 0.8 g，静脉滴注，2 次 /d；（2）对万古霉素耐药、不敏感、过敏或者不耐受情况下使用利奈唑胺替代万古霉素，推荐用法：600 mg，静脉滴注，2 次 /d；（3）头孢类过敏或者美罗培南有禁忌者使用氨曲南或者环丙沙星替代头孢类及美罗培南，推荐用法：氨曲南 2 g，静脉滴注，3〜4 次 /d；环丙沙星 0.4 g， 静脉滴注，2〜3 次 /d。

表 2 中枢神经系统感染目标性治疗方案

目标病原菌	治疗方案	可选方案
MRSA 以及 MRS Con	糖肽类药物万古霉素 15-20 mg/kg 静脉滴注，2〜3 次 /d (具体方案根据体外药敏试验)	(1) 糖肽类药物可选用去甲万古霉素，推荐用法： 0.8 g 静脉滴注，2 次 /d; (2) 对万古霉素耐药、不敏感、过敏或者疗效差情况下使用利奈唑胺替代万古霉素，推荐用法： 600 mg，2 次 /d ; (3) 如果分离菌株对利福平敏感，可联合用药，推荐用法：利福平 600 mg 口服，1 次 /d
鲍曼不动杆菌	美罗培南 2 g 静脉滴注，3 次 /d (美罗培南 3-4 h 的静脉持续泵入，可能会提高药物治疗的有效性)	(1) 碳青霉烯类耐药菌株可以考虑使用头孢哌酮舒巴坦钠 3 g 静脉滴注，3-4 次 /d; (2) 舒巴垣钠 1-2 g 静脉滴注，4 次 /d + 米诺环素 100 mg 口服，2 次 /d; (3) 对泛耐药或者全耐药菌株必要时可以联合用药，以及多黏菌素鞘内用药 (详见后文)
铜绿假单胞菌	头孢他啶或者头孢吡肟 2 g 静脉滴注，3 次 /d	(1) 环丙沙星 0.4 g 静脉滴注，2-3 次 /d； (2) 美罗培南 2 g，静脉滴注， 3 次 /d
大肠埃希菌	头孢他啶或者头孢吡肟 2 g 静脉滴注，3 次 /d	(1) 环丙沙星 0.4 g 静脉滴注，2-3 次 /d； (2) 美罗培南 2 g，静脉滴注， 3 次 /d
肺炎克雷伯菌	美罗培南 2 g，静脉滴注， 3 次 /d	头孢吡肟 2 g 静脉滴注，3 次 /d
肠球菌属	(1) 耐药低风险的肠球菌首选氨苄西林 2 g 静脉滴注，6 次 /d; (2) 耐药肠球菌首选糖肽类药物万古霉素 15-20 mg/kg，静脉滴注，2 - 3 次 /d (具体方案根据体外药敏试验)	(1) 糖肽类药物可选用去甲万古霉素，推荐用法 0.8 g 静脉滴注，2 次 /d; (2) 对万古霉素耐药、不敏感、过敏或者疗效差情况下使用利奈唑胺替代万古霉素，推荐用法： 600 mg 静脉滴注，2 次 /d; (3) 如果分离菌株对利福平敏感，可联合用药，推荐用法：利福平 600 mg， 口服，1 次 /d

注：MRSA. 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；表中药物剂量针对标准体质量、肾功能正常的患者，肾脏功能异常者根据患者具体病情及药物相关说明个体化治疗

（4）脑室内或鞘内抗菌药物应用：当静脉用药 48〜72 h 效果不明显、 病情重时可以考虑脑室内注射或腰穿鞘内注射不含防腐成份的抗菌药物（腰穿注射药物时由于颅内压力较高、渗透压梯度、药物浓度弥散不均匀、可引起化学性炎症导臻粘连等因素，对腰穿注射药物要谨慎采取）使用，注射药物后应夹闭引流管 1 h 左右， 需要根据病情考虑剂量、使用次数和每次用药量。 脑室或者鞘内注射抗菌药物的成人推荐每日剂量： 阿米卡星 10〜30 mg; 庆大霉素 4 〜8 mg; 多黏菌素 E 10 mg; 万古霉素 5〜20 mg。

2. 外科干预治疗

明确感染后，要进行必要的病灶控制：如脑室外引流、彻底的外科清创、人工植人物取出等。导致感染的脑室外引流、分流装置、 Ommaya 囊均需要撤除，如感染涉及骨瓣、颅骨骨髓炎和颅骨成型后的感染，原则上需要去除骨瓣及人工植入物。因感染导致的脑积水或者顽固性颅内压增高，需要进行脑室外引流。

3. 控制颅内压治疗

主要以引流以及渗透性脱水降颅压为主要方法，可参考颅内压增高控制相关的指南或者共识。

4. 预防癫痫治疗

中枢神经系统感染极易引起癫痫发作，相关药物使用细则参考癫痫控制的相关指南或者共识。

5. 疗效评判标准及治疗时程

（1）疗效评判标准：

1〜2 周内连续 3 次如下指标正常为临床治愈。

①脑脊液细菌培养阴性；

②脑脊液常规白细胞数量符合正常标准；

③脑脊液生化糖含量正常；

④临床体征消失；

⑤体温正常；

⑥血液白细胞及中性粒细胞正常 (除外其他部位感染所致细胞数异常)。

(2) 治疗时程：中枢神经系统感染推荐长程治疗，典型感染的治疗时程为 4~8 周。符合临床治愈标准后继续应用抗菌药物治疗 1 ~2 周。

6. 中枢神经系统感染的预防措施

(1) 开颅术前 1 d 充分清洗头部，术前 2h 内备皮；不使用刮刀，建议使用电动备皮器或化学脱毛剂，经鼻腔及经口腔手术术前应充分进行清洁准备。

(2) 根据手术类型可适当预防使用抗菌药物。

①可选择安全、价格低廉且广谱的抗菌药物。清洁手术：以一代或二代头抱菌素为首选；头抱菌素过敏者，可选用克林霉素；其他类型手术，宜根据相应危险因素和常见致病菌特点选择用药。当病区内发生 MRS 株细菌感染流行时 (如病区 MRS 株分离率超过 20% 时)， 应选择万古霉素作为预防用药。如选择万古霉素， 则应在术前 2 h 进行输注。经口咽部或者鼻腔的手术可加用针对厌氧菌的甲硝哇。

②给药时机在手术切开皮肤 (黏膜) 前 30 mm (麻醉诱导期)，静脉给药，30 min 左右滴完，如手术延长到 3 h 以上，或失血量超过 1 500 ml，可术中补充 1 次剂量。

③严格遵守 "外科手消毒技术规范" 的要求，严格刷手，严格消毒，严格遵守手术中的无菌原则，细致操作，爱护组织，彻底止血。

④除非必需，尽量不放置引流物；尽量采用密闭式引流袋或者负压吸引装置，减少引流皮片的使用；各类引流管均须经过皮下潜行引出后固定；一般脑内、硬膜下或者硬膜外引流物应 48 h 内尽早拔除；腰大池引流以及脑室外引流要注意无菌维护，防止可能的医源性污染，病情允许尽早拔除，留置时间不宜超过 2 ~3 周，必要时更换新管。

⑤手术操作中如放置有创颅内压监测、脑微透析探头以及脑氧及脑温探头等监测设备时应严格无菌操作，皮下潜行引出、固定并封闭出口 (避免脑脊液漏)。

⑥术后严格按照无菌原则定期换药。

二、肺部感染

肺部感染包括 HAP 及 VAP，是神经外科重症最常见的医院内感染。HAP 是指患者入院时不存在、 也不处于感染潜伏期，而于入院 48 h 后在医院发生的肺炎。VAP 是指机械通气 (MV) 48 h 后至拔管后 48 h 内出现的肺炎，是 HAP 的重要类型之一。HAP 和 VAP 除了导致患病时间延长和死亡率升高外，还将导致 ICU 住院时间延长和费用的增多，因此需加强对神经重症患者肺部感染的认识，制定神经重症患者肺部感染管理的规范和共识。

(一) 流行病学特点

神经重症患者院内感染发生率高，肺部感染是常见感染部位。国外文献显示，神经外科重症患者肺炎发生率在 30% 以上。国内资料显示神经重症患者 HAP 的发生率为 11. 7% -30. 9%，病死率为 10. 4% - 35. 3% ，占 ICU 所有感染患者的 25% ， 占医院感染的 48.3%。若患者存在肺部基础疾病 (支气管扩张，肺气肿等)，更易并发 HAP，其中 90% 为 VAP。我国学者研究结果显示，VAP 发病率在 8.4 - 49. 3/1 000 机械通气日，重症监护病房发病率明显升高。神经重症患者一旦合并呼吸道感染死亡率明显增加。2016 IDSA/ATS 指南指出 VAP 的直接病死率为 13%。

在病原学特点上，神经重症患者呼吸道感染多为耐药菌。常见的微生物包括 MRSA、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌及大肠埃希菌等。目前国内尚缺乏神经重症院内肺炎大规模的流行病学调查资料，不同地区、不同医院、不同医疗单元均应根据自身病房感染的病原学特点指导临床治疗。

（二）危险因素、发病机制及诊断标准

神经重症患者呼吸道感染危险因素较一般患者复杂。危险因素可分为患者神经重症疾病相关因素、基础健康状态和合并症、治疗干预措施相关因素三大方面：

（1）意识障碍、吞咽功能障碍、气道保护功能下降、合并肺部创伤、严重多发伤、麻醉手术时间长、术后延迟复苏及急性应激反应回一双；

（2）高龄、糖尿病病史、合并免疫系统基础疾病等慢性病变；

（3）体位、机械通气时间和途径、呼吸道管理流程、营养支持情况、血糖管理、质子泵抑制剂、糖皮质激素使用、 镇痛镇静、低温治疗等。神经重症肺炎感染的途径主要有内源性吸入，包括意识及吞咽功能障碍口咽部分泌物的吸入，反流误吸后消化道定植细菌的吸入；第二是外源性细菌的接触传播，如开放气道后医护人员的手、物品、呼吸机管路等；第三是接触性治疗措施时细菌侵入；第四是血行播散。

HAP 和（或）VAP 主要依据临床表现、影像学改变和病原学结果来诊断，同时结合与感染相关的生物标志物和临床肺部感染评分（CPIS）。 HAP 和（或）VAP 诊断包括临床诊断标准、病原学诊断标准和生物标志物评价。HAP 和（或）VAP 的临床诊断标准：即肺内出现新的或进展的浸润影，且同时存在以下两种以上症状：发热、中性粒细胞增多 (＞10x10⁹/L）或减少（＜4 x10⁹/L）、脓性痰；要除外肺栓塞、肺出血、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肺血管炎、肺部肿瘤、放射性肺炎等。

病原学诊断标准：强调下呼吸道分泌物培养在诊断 HAP 和（或）VAP 时的重要性，因其不仅协助诊断，还有助于临床医生合理选择抗菌药物。侵袭性操作和定量培养并没有降低死亡率、缩短机械通气时间和 ICU 住院时间，侵袭性操作会导致更多的抗感染策略变化。非侵袭性操作和半定量培养获取标本速度更快、操作更简便、降低成本。目前推荐非侵袭性样本的半定量培养是诊断 VAP 的首选方法。 肺部感染患者的血培养结果也具有重要的参考价值。

生物标志物（CRP、PCT、G/GM 试验）的检查与评估，包括 CPIS 评分是肺炎在临床诊断和微生物诊断基础上的有益补充，对于评估抗菌药物的使用效果以及抗菌药物使用疗程非常有意义。

（三）肺部感染的治疗

1. 抗菌药物治疗

（1）治疗原则：

临床高度怀疑或诊断 HAP 和（或）VAP 时，应立即开始初始经验治疗。初始经验性抗菌药物的选择应基于可疑的病原菌和当地耐药监测数据，抗菌药物治疗前收集下呼吸道分泌物作细菌培养。治疗第 2、3 天，根据治疗反应和细菌培养结果调整治疗方案。医院和各重症病房应该定期制定并发布本医院和本科室重症患者的病原体药敏谱，为 HAP 和（或）VAP 的经验性治疗提供病原学数据。

（2）经验性抗菌药物治疗：

经验性治疗方案首先应该考虑当地病原分布情况及药敏数据。多重耐药 *（*MDR）菌感染是导致 HAP 和（或）VAP 患者死亡的重要原因。根据是否存在 MDR 菌感染风险对 HAP 和（或）VAP 进行分层或分级，以指导经验性抗菌药物治疗。MDR 感染的高危因素具体见表 3，4。2016IDSA 建议根据自己医院 HAP 和（或）VAP 病原谱和药敏数据制定抗感染策略，并更侧重于高危因素选择经验性抗感染药物。把 HAP 和（或）VAP 区分开治疗，根据是否为 MDR 高危因素、死亡的高危险因素、MRSA 的高危因素来选择加，同时考虑抗菌药物对神经系统的毒副作用和依据 PK 和（或）PD 优化抗菌药物的使用。

①HAP 经验性抗菌药物治疗：见表 3。

②VAP 经验性抗菌药物治疗；见表 4。HAP 和（或）VAP 经验性治疗经验性治疗非常重要：既要保证患者得到

表 3 HAP（非 VAP）经验性抗菌药物治疗

注：HAP. 医院获得性肺炎；MDR. 多重耐药；MSSA. 甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌；a HAP-MDR 高危因素：90 d 内使用过静脉抗菌药物；h 感染 MRSA 的危险因素：90 d 内使用过静脉抗菌药物且入住病区 MRSA 在金黄色葡萄球菌分离株中的流行趋势未知或＞ 20% ；c. 死亡高风险因素包括 HAP 需呼吸机支持或合并脓毒症休克；d. 结构性肺病（支扩、囊性纤维化）

表 4 VAP 经验性抗菌药物治疗

注：VAP. 呼吸机相关性肺炎；MDR. 多重耐药；a VAPMDR 高危因素，以下之一：90 d 内使用过静脉抗菌药物、VAP 同时有感染性休克、VAP 前发生急性呼吸窘迫综合征、VAP 前住院时间≥ 5 d、VAP 发生前需急性肾脏替代治疗；b. 所在病区＞10% 革兰阴性菌对单药治疗耐药，或当地抗菌谱未知

充分的抗菌治疗，又要避免抗菌药物的过度滥用，不推荐氨基糖苷类药物单用。VAP 经验性治疗不特别推荐碳青霉烯类，使用碳青霉烯类短期疗效明确， 但是耐药菌感染风险增加，包括难辨梭菌和碳青霉烯耐药肠杆菌感染风险。

（3）目标性抗菌药物治疗：

见表 5。经验性抗感染治疗 48 ~72 h 后，根据临床、生物标志物、影像、病原学结果进行评估：若初始治疗反应好，可继续维持以上方案或逐渐降阶梯治疗或逐渐停用抗菌药物。若初始治疗反应差，往往病原学培养为 MDR，则应调整抗菌治疗药物或联合治疗。常见 MDR 神经重症肺炎抗感染治疗：注意非发酵菌感染引起的 HAP 和（或）VAP 已经成为目前神经重症的主要致病菌。要基于抗菌药物敏感性试验结果选择抗菌药物进行特异性治疗，铜绿假单胞菌的 HAP 和（或）VAP 患者在无脓毒症休克或死亡高风险时，以及抗菌药物敏感性试验结果已知时， 推荐使用对菌株敏感的单一药物治疗，而非联合治疗。处于脓毒症休克或死亡高风险时，建议联合使用 2 种对菌株敏感的抗菌药物，而非单药治疗。鲍曼不动杆菌根据非多重耐药、MDR、XDR 和 PDR 来选择抗菌药物和决定是否联合治疗。

表 5 肺部炎症的目标性抗菌药物治疗

2. 其他治疗：

（1） 一般护理及治疗：

做好口腔清洁、手卫生、消毒隔离、感控措施。对意识障碍及吞咽困难患者患者留置胃管或胃造屡，反流误吸高风险者采用鼻肠管。应保持床头抬高 30°~45° 体位， 单纯吞咽功能障碍者应尽可能保持侧卧位。要保持气道通畅、雾化、稀释痰液、按需吸痰、清除气道分泌物。

（2）气管切开和机械通气：

神经外科重症患者早期气管切开可缩短机械通气时间、ICU 住院时间、 降低抗菌药物和镇静药物的使用；晚期气管切开虽对死亡率无影响，但明显增加了肺炎的发生。合理实施机械通气策略，控制机械通气时间，掌握撤机原则，避免呼吸机相关性肺炎的发生和加重。

（3 ）物理治疗：

包括体位引流、翻身拍背、振动排痰、呼吸锻炼、雾化吸入及纤维支镜肺灌洗等。虽然无证据证明物理治疗可改善肺炎患者预后，但对于神经外科重症患者，应该能减少气道分泌物淤滞，改善肺功能，且早期物理治疗可能有助于神经重症患者的早期康复。

（4）营养支持治疗：

重视内环境和系统脏器功能的稳定，避免低蛋白血症和营养不良，必要时采用免疫调节等辅助治疗；全身炎症反应重时，可联合清除炎症介质的药物治疗。

3. 疗效评判标准及治疗时程：

（1）疗效评判标准：

治疗时程过短导致治疗失败，过长诱导耐药并增加负担。治疗过程中，应根据体温、PCT 和 CPIS 评分来评估肺炎治疗效果及是否治愈。可使用 PCT 联合临床标准来指导抗菌药物治疗的调整和终止， 而非仅依据临床标准。应根据每个医院特定的抗菌谱选择最佳抗菌药物，努力减少对患者的危害及不必要的抗菌药物暴露，减少抗菌药物耐药。

（2）治疗时程：

抗菌药物使用疗程一般 7〜14 d，功能低下者可适当延长疗程，直至细菌清除、肺炎控制。因而目前对于抗菌药物疗程推荐上各指南差别不大，无 MDR 菌感染风险的 HAP 和（或）VAP 推荐疗程 7〜 8 d，有 MDR 菌感染风险的推荐至少 14 d 左右的疗程。

（四）神经重症肺部感染的预防措施

神经重症肺部感染的预防措施包括与医疗器械相关的、与医疗操作相关的、与护理操作相关的、与治疗措施相关的和集束化预防策略。

1. 与器械相关的预防：减少外源性污染，包括呼吸机清洁与消毒、呼吸回路的更换、加热湿化器或热湿交换器更换、吸痰装置及更换、纤维支气管镜的严格内镜管理及消毒。

2. 与医疗操作相关的预防：强调手卫生、气管插管路径、气管切开时机的管理。未经选择的重症患者早期行气管切开不降低 VAP 的发病率，但神经外科重症患者早期气管切开的能降低 VAP 的发病率。

3. 与护理操作相关的预防：包括环境卫生和保护性隔离、抬高床头 30°〜45°、声门下引流、口腔护理、胃残留量监测、动力床治疗或翻身、气管内导管气囊压力、气道湿化。

4. 与治疗措施相关的预防：包括肠内营养及肠内营养方式、早期康复治疗、预防性应激性溃疡的措施、选择性消化道和（或）口咽部去污、抗菌药物的合理选择、尽量缩短机械通气时间等。

5. 集束化预防策略：镇静的评估及在允许的情况下每日唤醒、每天评估人工气道的必要性并尽早拔除、避免平卧尽量使患者头位 30° 以上、洗必泰口腔护理伍、插管 48 h 以上采用声门下吸引。

三、其他系统感染

除中枢神经系统和肺部感染外，神经外科重症患者由于意识障碍、抵抗力低下、医源性操作多、病情重、住院时间长等原因，常发生导管相关血流感染、导管相关尿路感染及单纯伤口感染，临床管理中应重视预防。

（一）导管相关性尿路感染

（catheter associated urinary tract infection ， CAUTI）

特指患者留置导尿管后或拔除导尿管后 48 h 内发生的泌尿系统感染。为减少 CAUTI，应严格掌握留置尿管指征，最大程度缩短导尿时间。预防措施：导尿时选择适合的最小孔径导尿管，最大限度降低尿道损伤；严格无菌操作，动作轻柔，避免损伤黏膜；保持引流系统的完整性；保持导尿管持续引流、重视日常导管正确护理，保持尿道口清洁，每曰评估能否尽早拔除尿管；减少或规避不必要的膀胱冲洗。一旦确定感染，立即更换尿管，尽量在使用抗菌药物前无菌采集尿液进行微生物检测。CAUTI 常见致病菌为肠杆菌科（如大肠埃希菌、克雷伯杆菌）、铜绿假单胞菌、肠球菌、念珠菌等。处理策略可以参考《尿路感染诊断与治疗中国专家共识（2015 版）一尿路感染抗菌药物选择策略及特殊类型尿路感染》的治疗建议。

（二）血管内导管相关感染

细菌导管定植、静脉炎、出口部位感染、隧道感染、皮下囊感染和导管相关血流感染是常见的感染类型。导管相关血流感染（CRBSI）定义为带有血管内导管或者拔除血管内导管 48 h 内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（＞38 °C）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。预防措施：严格掌握中心静脉导管的使用指征，如必须使用高渗液体治疗（如高渗盐水、肠外营养）、预计静脉输液时间超过 6 d、需要进行血流动力学监测等；选择置管部位，优先选择锁骨下静脉置管；避免常规更换中心静脉导管，使用患者需要的最少端口的导管；严格遵守无菌操作流程；做好置管后的护理与维护。CRBSI 治疗主要包括导管的处理和抗菌药物的使用。感染发生后要及早拔除可能存在感染的导管，并留取导管尖端 5 cm 做细菌培养，并同时在对侧（或其他不同部位）抽取外周血培养。并应立即行抗菌药物治疗。

（三）单纯外科伤口感染

此类感染为仅涉及皮肤伤口的感染。危险因素有高龄、长期使用类固醇类药物、肥胖、糖尿病等，金黄色葡萄球菌感染多见。预防措施：手术严格无菌操作、术后无菌换药、开放性伤口的彻底清创。一旦怀疑伤口感染送检伤口分泌物进行病原学检测，经验性使用抗菌药物，获得培养药敏结果后调整用药， 必要时手术清除伤口的坏死组织或者去除局部人工植入物，如果伤口缺损较大或有颅骨和（或）硬膜暴露，可在其他专科协助下行转移肌肉瓣及皮瓣修补。

神经外科重症患者感染问题与预后息息相关，神经外科重症患者是感染的高危人群，医院获得性感染又可以进一步加重病情。因此，要始终秉持预防为主的基本原则，处理好神经外科重症患者的感染，既需要敏锐的临床洞察力，又需要丰富的抗感染临床经验，还需要加强多学科的协作，以促进重症患者的早日康复，改善患者的预后。

参考文献（略）